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AKRALE ISCHÄMIE
Der Begriff
"Akral" bezeichnet die Körper- bzw.
Gliedmaße
nenden, also
Finger und
Zehen
und das Wort "Ischämie" steht für
Blutleere oder Minderdurchblutung
eines Gewebes infolge unzureichender (= relative
Ischämie) oder fehlender (= absolute
Ischämie)
arterieller Blutzufuhr, bedingt durch Einengung bzw. Verschluß der
Gefäßlichtung.
Für eine akrale Ischämie kommen
zwei Ursachen in Frage:
-
Gefäßverschluß
(z.B. durch eine Thrombose (= Blutgerinnsel))
-
funktionell bei
Vasos pasmus
(= Zusammenziehen der Blutgefäße)
Schmerztherapeutisch relevant ist meist die akrale Ischämie beim
vasospastisc hen Synd
rom bzw. beim Mor bus Ray
naud.
Der Begriff "Ray
naud" geht auf den
französische Arzt Maurice Ray naud zurück.
Er beschrieb 1862 erstmals eine durch Kälte verursachte
Durchblutungsstörung
der
Finger, die in
Phasen abläuft. Ursache
Diese akrale Ischämie
entsteht durch eine überschießende, funktionelle Gefäßverengung
durch muskuläre Kontraktion
(= Verengung,
Zusammenziehen) der
Tunica media
(= mittlere
Muskel
wandschicht
einer Schlagader),
insbesondere an
Finger - und
Zehe
n arterien.
Es liegen also funktionelle Durchblutungsstörungen
(= auf
einer Fehlsteuerung beruhende)
vor.
Die Symptome
(= Kran
kheitszeichen)
Meist tritt diese akrale Ischämie anfallsartig in drei Phasen auf:
- Blässe
- Zyanose
(= bläuliche Verfärbung)
- Rötung,
als Zeichen einer reaktiven Hyperämie
(= vermehrte
Blutfülle)
In manchen Fällen bleibt die
Phase 1 aus.
Schmerzen
können in den Phasen 1 und 2 auftreten. Im fortgeschrittenen Stadium
können
Dauerschmerzen
bestehen.
Eine akrale Ischämie
beim Rayn aud
kommt in zwei Varianten vor:
1. Die primäre
oder idiopathische
Form stellt eine
eigenständige Erkrankung dar, eine Grunderkran kung kann nicht aufgedeckt werden.
In typischer Weise tritt sie
symmetrisch auf, wobei meist
Daumen
oder Groß
zehen
ausgespart bleiben. Die Langzeitprognose
(= Vorhersage über den wahrscheinlichen Verlauf und Ausgang
einer Kran
kheit über
einen längeren Zeitraum)
ist beim pri mären
Synd
rom
gegenüber der se
kundären Form als günstiger
zu bezeichnen.
2. Die
sekundäre oder symptomatische
Form ist
gekennzeichnet durch einen (meist) asymmetrischen
(= ungleichen) Befall von
Händen
und
Füßen.
Eine
sekundäre akrale Ischämie
kann als Begleiterkran kung bei folgenden Kran kheiten auftreten
(Auswahl):
· Arteriopathien
(= Erkran kungen der Schlagadern)
·
Gefäßentzündungen im Rahmen von Kollagenosen
(= Defekt im
Immunsystem mit Bindegewebsverhärtung)
· chronische
Traumatisierung
(= zu einer
Störung/Erkran
kung
führende Einwirkung)
· Vergiftungen,
hpts. Ergotam
in (Migräne
?), aber auch Arsen und Blei
Schreitet die Kran
kheit weiter fort, kann es zu Wachstumsstörungen der Nägel sowie
Absterben der Finger
kuppen kommen. Die
Langzeitprognose
(= Vorhersage über
den wahrscheinlichen Verlauf und Ausgang einer Kran
kheit über
einen längeren Zeitraum)
hängt von der Grunderkran kung ab.
Untersuchungen:
· Labor:
Blutbild,
Blutkörpersenkungsgeschwindigkeit (BSG), Kryoglobuline, antinukleäre
Antikörper
·
Hauttemperaturmessung
·
Dopplersonographische Blutdruckmessung
der
Hand - und
Fuß
arterien
·
Lichtplethysmographie
(= Gerät zur Anzeige u. fortlaufenden Aufzeichnung der
durchblutungsbedingten Volumenschwankungen eines Körperabschnitts)
·
Kälteprovokationstest
·
Angiographie zum Nachweis
von Verschlüssen oder Stenosen
(= Verengungen)
·
Kapillarmikroskopie im Hinblick auf eine mögliche Sklerodermie
(= Oberbegriff für chron. verlaufende Kran
kheiten mit
bindegewebiger Verhärtung)
Therapie:
An erster Stelle steht natürlich
die Behandlung einer evtl. ursächlichen Grundkran kheit.
Zunächst wird man auch
durchblutungsfördernde Mittel wie Naftidrofuryl, Pentoxifyllin oder
Buflomedil versuchen, in den letzten Jahren zunehmend das
Prostaglandin E1-Analogon Alprostadil.
Spezielle
Schmerztherapie
Zur Behandlung weiterhin
bestehender
Schmerzen
hat sich die
therapeutische Lokalanästhesie
(= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw.
Lokalanästhetika) in
Form längerfristiger (2 bis 3 Wochen),
kontinuierlicher Blockaden
(= Betäubungen)
mit Katheter (*siehe unten)
sehr bewährt.
- Für die
distalen
(= von der
Körpermitte mehr entfernten Abschnitte)
oberen
Extremitäten
(=
Arme)
eignet sich die
kontinuierliche Blockade des Pl
exus brachial is
(= Armnervengeflecht).
Da der Pl exus brachial
is reich an vegetativen
(= das unwillkürliche Nervensystem betreffenden)
Nervenfasern ist, tritt neben der nozizeptiven
(= die
Schmerz
reizleitung betreffenden)
Hemmung auch eine ausreichende sympathikolytische
(= gefäßerweiternde)
Wirkung ein.
Bei herabgesetzter Lokalanästhetikakonzentration (z.B. 10 bis 15
ml Bupivacain, 0,1 bis 0,15%) bleibt die Motorik
(= Muskelkraft)
erhalten, so daß begleitend krankengymnastische
Übungsbehandlungen für die
Hände
möglich sind (trainingshalber auch mit Kälteexposition).
Die Methode kann zeitgleich beiderseits durchgeführt werden, aus
Sicherheitsgründen sollte bei repetitiver Applikation
(= wiederholter Einzelverabreichung)
diese alternierend
(= im Wechsel)
erfolgen.
Eine weitere Therapiemöglichkeit ist die
Blockade
(= Betäubung) des
Ganglion stellatum
(= eine
vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich)
in gehäufter Abfolge, optimal in
kontinuierlicher Form mit Katheter*.
- Für die
distalen unteren
Extremität
en (=
Füße) eignet sich
die kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus mit Katheter*
(Klatt et Le eser
1994).
Auch dieser Nerv führt vegetative Fasern mit sich, so daß hier
ebenso die gewünschte sympathikolytische (= gefäßerweiternde) Wirkungen eintritt, wenn auch nicht so ausgeprägt wie beim Plexus
brachialis.
Diese kontinuierlichen
Blockaden bewirken
bei einer funktionellen (= auf einer Fehlregulation
beruhenden) akrale n Ischämie
eine Art Gefäßtraining, wodurch sich die ursächliche Engstellung der
Gefäße wieder normalisiert oder zumindest anhaltend bessert.
Die Durchführung kontinuierlicher
Blockaden mit Katheter* erfordert in der Regel einen
stationären Aufenthalt.
Begleitend hat
sich auch eine Infusionsserie mit Lidocain (2%-ig)
(= ein mittellang
wirkendes,
örtliches
Betäubungsmittel)
als hilfreich
erwiesen. Dabei werden
unter Puls- bzw. EKG-Kontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung
jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe
einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde
verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden
zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.
Manche Autoren empfehlen sog.
Sympathikusblockade
n mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur
Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus
beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs
Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser
intravenösen Blockademethode
(= das Medikament
wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei
aber z.B. der
Arm vorübergehend abgestaut wird)
ist, daß die Wirkung bis zu 72
Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den
Nervenblockaden
deutlich erhöhte Behandlungsrisiko und die dabei auftretenden
Schmerzen.
* Bei der sog.
kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird ein dünner
Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner
ven eingepflanzt. Die
Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es
muß also nicht "aufgeschnitten" werden. In der Folge wird über
diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der
vorangegangenen Dosis, das
Lokalanästhetikum
(=
örtliche
Betäubungsmittel)
völlig
schmerz
los nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des
örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine
kleine Pumpe angeschlossen werden. Dass die
schmerz
lindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus
anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser
Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner
ven betroffen sind, woraus,
wie oben schon ausgeführt, eine sehr deutliche
Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese
Behandlungsmethode besonders bei
Schmerzen,
die auf eine verminderte Blutversorgung (akrale Ischämie
!), auf entzündliche oder auch degenerative Prozesse zurückzuführen
sind, sehr hilfreich ist.
Laut Bundesregierung (http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundhe itssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st) haben seit dem 1.4.2007
alle
gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine
Rehabilitation und
können sich ihre
Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen und Sozialgerichte stärken die Rechte von Schmerzpatienten gegenüber den Rentenversicherungen.
Danach hat ein Schmerzpatient
ein Recht darauf, in einer
schmerztherapeutischen Klinik
behandelt zu werden.
Hier
gelangen Sie zu einem 1. Urteil (Sozialgericht Kassel). Mittlerweile gibt es diesbezüglich
zwei weitere Urteile, so vom
Landessozialgericht Hamburg:
http://www.schmerz.com/schmerze n/sozialgericht2
und vom Sozialgericht Köln erging eine entsprechende, einstweilige Verfügung in
nur 23 (!!) Tagen:
www.schmerz.com/schmerze
n/sozialgericht3.
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Aktualisiert: >06.11.2007</>
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